ФОРМА
представления к награждению
Представление
на | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
(занимаемая должность, место работы (службы) | |||||||
представляемого(ую) к награждению медалью | |||||||
"За заслуги в развитии топливно-энергетического комплекса" | |||||||
Число, месяц, год рождения | |||||||
Стаж работы (службы) в сфере ТЭК ____ лет; в данной организации (органе) ____ лет | |||||||
Судимость | |||||||
(снята/погашена/отсутствует) | |||||||
Действующее дисциплинарное взыскание | |||||||
(наличие/отсутствие) | |||||||
Награжден(а) ведомственными наградами: | |||||||
(наименование награды с указанием реквизитов документа о награждении) | |||||||
Конкретные особые достижения (заслуги) работника в сфере ТЭК с момента последнего награждения: | |||||||
Руководитель организации (органа) | |||||||
(подпись) | |||||||
М.П. |
________________
Удостоверяется печатью при ее наличии.