В Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Заявление о государственной регистрации биомедицинского клеточного продукта
1. | Наименование и местонахождение заявителя (организации, обладающей правами на результаты доклинических исследований биомедицинского клеточного продукта, клинических исследований биомедицинского клеточного продукта и (или) на технологию производства биомедицинского клеточного продукта, или уполномоченного ею другого юридического лица) | |
2. | Наименование биомедицинского клеточного продукта. | |
3. | Тип биомедицинского клеточного продукта (аутологичный, аллогенный, комбинированный) | |
4. | Наименование и местонахождение организации, на имя которой должно быть выдано регистрационное удостоверение на биомедицинский клеточный продукт (владелец регистрационного удостоверения на биомедицинский клеточный продукт) | |
5. | Наименование и адрес производителя биомедицинского клеточного продукта | |
6. | Фактические адреса мест производства биомедицинского клеточного продукта | |
7. | Кодовое обозначение клеточной линии (клеточных линий), входящей в состав биомедицинского клеточного продукта | |
8. | Наименования (международные непатентованные, или группировочные, или химические) лекарственных препаратов для медицинского применения, фармацевтических субстанций, входящих в состав биомедицинского клеточного продукта, номера нормативных документаций | |
9. | Наименования медицинских изделий, входящих в состав биомедицинского клеточного продукта, наименование и номер нормативной документации |
Дата подачи заявления о государственной регистрации биомедицинского клеточного продукта "__" ___________ 20__ г.
Заявление о государственной регистрации биомедицинского клеточного продукта представил | ||||||
М.П. | ||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (при наличии) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"