КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N____ | |||||||
На основании приказа ИУ (СИЗО) от "___" _____________________ 20____ г. N ________________ | |||||||
осужденному(ой) | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | |||||||
год рождения, статья Уголовного кодекса Российской Федерации, | |||||||
срок, начало и конец срока отбывания наказания) | |||||||
разрешен(о) длительный, краткосрочный выезд (дополнительное длительное свидание) (нужное | |||||||
подчеркнуть) за пределы(ами) ИУ (СИЗО) в связи с | |||||||
(основание выезда в соответствии со статьей 89 или 97 | |||||||
в | |||||||
(адрес места пребывания) | |||||||
продолжительностью _____ суток, из которых суток на дорогу _____________. | |||||||
Удостоверение выдано " ___ " _________ 20___ г. | |||||||
(подпись осужденного(ой) | |||||||
Убыл " ___ " _________ 20___ г. | |||||||
Прибыл " ___ " _________ 20___ г. | |||||||
Начальник отдела специального учета | "; | ||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) |