Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
(наименование территориального органа МЧС России) |
(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения) |
Утверждаю | |||
(должность, звание, фамилия и инициалы | |||
непосредственного начальника) | |||
"__" _________ 20__ г. |
План-график государственного инспектора по пожарному надзору осуществления государственной функции
на | 20__ г. | |
(месяц) |
(Должность, звание, фамилия и инициалы государственного инспектора по пожарному надзору) |
N п/п | Адрес(-а) места нахождения органа власти объекта(-ов) защиты | Наименование органа власти, объекта защиты юридического(их) лица(-иц), индивиду- | Вид прове- | Дата прове- | Отметка о выполнении с указанием номера и даты распоря- | Причины переноса выполнения проверки с указанием номера и даты документа | Отметка непосредст- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
"__" ______ 20__ г. | ||
(подпись государственного инспектора по пожарному надзору) |