Об утверждении Административного регламента по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов (утратил силу с 30.08.2019 на основании приказа Ростехнадзора от 08.04.2019 N 139)
Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по регистрации опасных
производственных объектов в
государственном реестре опасных
производственных объектов,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 25 ноября 2016 года N 494
(форма)
N | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
В территориальный орган Ростехнадзора | |||||||||
Заявление
о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов
________________
Указать нужное.
Заявитель | ||||||||||||
Юридическое лицо | ||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||
Сокращенное наименование | ||||||||||||
Фирменное наименование | ||||||||||||
Адрес места нахождения | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
(согласно документу, выданному налоговым органом) | ||||||||||||
Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица | ||||||||||||
Контактные данные: | ||||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||||
Телефон | , факс | |||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||
Индивидуальный предприниматель | ||||||||||||
Ф.И.О., дата рождения | ||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
(согласно документу, выданному налоговым органом) | ||||||||||||
Контактные данные: | ||||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||||
Телефон | , факс | |||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||
Прошу переоформить (выдать дубликат) | |
(наименование территориального органа Ростехнадзора) | |
(наименование опасного производственного объекта) | |
в связи с | |
(исправление допущенных технических ошибок и (или) опечаток) | |
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись руководителя заявителя) | (Ф.И.О.) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
________________
Указать нужное.