(при наличии письменного информированного согласия родителей или законных представителей ребенка о согласии на обработку персональных данных)
1. Ф.И.О.
2. Возраст (дата рождения).
3. Время, дата, обстоятельства травмы.
4. Время и дата поступления в лечебно-профилактическое учреждение.
5. Диагноз (с указанием причины ожога, площади и глубины поражения).
5.1. Сопутствующий диагноз.
6. Наличие сочетанной травмы | (да, нет). | ||||||||||
Нужное подчеркнуть, при наличии сочетанной травмы указать диагноз | |||||||||||
7. Ожог дыхательных путей | (да, нет). | ||||||||||
Нужное подчеркнуть | |||||||||||
8. Наличие ожогового шока | (да, нет). | Указать по степени. | |||||||||
Нужное подчеркнуть | |||||||||||
9. Проведение ИВЛ | (да, нет). | ||||||||||
Нужное подчеркнуть | |||||||||||
10. Проводимое лечение, в том числе с указанием времени назначения (после поступления) проведенной противошоковой, инфузионной терапии. Объем противошоковой, инфузионной терапии, с указанием наименования препаратов. Проводимая антибактериальная терапия. Профилактика столбняка: противостолбнячная сыворотка и (или) противостолбнячный анатоксин, и (или) АДС-М с указанием - серия, номер, срок годности препарата, дата введения, путь и место введения.
11. Общее состояние больного. Объективный статус. Состояние ожоговой раны. Оценка сознания. Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Диурез.
12. Клинико-лабораторные данные (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови).
13. Наименование лечебно-профилактического учреждения и контактный телефон для обратной связи.
Контактные телефоны:
1. Заместитель директора по лечебной работе, главный внештатный комбустиолог министерства здравоохранения Нижегородской области Арефьев Игорь Юрьевич - 8 (831) 436-00-30, 8-950-371-0777.
2. Заведующий 2-м ожоговым отделением (детей) Докукина Людмила Николаевна - 8 (831) 436-25-61.
3. Заведующий отделением анестезиологии и реанимации (ожоговых отделений) Фролов Антон Петрович - 8 (831) 432-53-56, 8-952-469-2963.
E-mail: burn(5)nniito.ru
Круглосуточный сотовый телефон 8-951-903-2460
Skype: burnshelp
При необходимости возможно круглосуточное получение информационной поддержки по тактике ведения пациентов по телефону 8 (831) 432-53-56, сотовый телефон 89519032460, Skype: burnshelp у дежурного реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации (ожоговых отделений) или комбустиолога.
Т.В.Яковлева
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
сайт Минздрава
Республики Северная Осетия - Алания
www.minzdrav-rso.ru (сканер-копия)
по состоянию на 05.12.2016