Об утверждении Инструкции об организации и проведении профессионального психологического отбора в войсках национальной гвардии Российской Федерации (с изменениями на 22 ноября 2021 года)

Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

года рождения,

паспорт: серия

, номер

, выдан:

дата выдачи

, проживающий(ая) по адресу

, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6,

частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3-5 части 2 статьи 10, частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных

(воинская часть, территориальный орган)

В лице специалиста по психологическому отбору

(инициалы, фамилия)

мне разъяснено следующее: в перечень предоставляемых мной персональных данных входят: паспортные данные, медицинские сведения, касающиеся состояния здоровья, результаты психологического обследования; целью обработки персональных данных является определение профессиональной психологической пригодности к военной службе в Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации (учебе в образовательных организациях); в перечень действий с персональными данными входят: получение, автоматизированная статистическая обработка, хранение и учет, использование для оформления заключений и их передача в соответствующее кадровое подразделение (медицинскую организацию); срок хранения обработанных персональных данных соответствует сроку хранения архивных данных; конфиденциальность предоставляемых персональных данных соответствует условиям, указанным в статье 7 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; во время обследования осуществляется аудио- и видеорегистрация.

Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" мой доступ к моим персональным данным ограничен, если их обработка осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны правопорядка.

Правильность сообщенных мною сведений, согласие на предоставление, обработку и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических персональных данных, а также передачу полученных результатов в соответствующее кадровое подразделение (медицинскую организацию) подтверждаю собственной подписью.

Дата

"

"

20

г.

Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил(а) обследуемому цели и основное содержание психологического обследования.

Специалист

Дата

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Примечание: формат письменного согласия - 210х297 мм.