ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ (необходимую информацию отметить знаком X) | |||||||||||||
1. Дата и время аварии | |||||||||||||
2. Вид аварии: | 3. Опасный объект: | ||||||||||||
- повреждение, разрушение сооружений | - лифт | ||||||||||||
- отказ, повреждение, разрушение технических устройств | - подъемная платформа | ||||||||||||
для инвалидов | |||||||||||||
- отклонение от режима технологического процесса | |||||||||||||
- эскалатор (за | |||||||||||||
исключением эскалаторов в метрополитенах) | |||||||||||||
- пассажирский конвейер | |||||||||||||
(движущаяся пешеходная дорожка) | |||||||||||||
4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, | |||||||||||||
заводской номер) | |||||||||||||
5. Сведения о владельце опасного объекта (наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места | |||||||||||||
фактического осуществления деятельности) | |||||||||||||
6. Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте: | |||||||||||||
- есть (страховщик, номер и дата договора) | |||||||||||||
- нет | |||||||||||||
7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, | |||||||||||||
позволяющих идентифицировать место аварии на опасном объекте) | |||||||||||||
8. Наличие потерпевших: | |||||||||||||
- с причинением вреда жизни, здоровью <*> | |||||||||||||
- с причинением вреда имуществу | |||||||||||||
<*> Указать количество потерпевших, из них - погибших. | |||||||||||||
9. Обстоятельства аварии и ее последствия | |||||||||||||
Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись | |||||||||||||
Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон, | |||||||||||||
подпись | |||||||||||||
Дата и время приема извещения | |||||||||||||
Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более | |||||||||||||
24 часов) | |||||||||||||
". |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 13.12.2016,
N 0001201612130060