АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ | |||||||||||||||||||
НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
1. Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной на | |||||||||||||||||||
основании | N | от | " | " | 20 | г.: | |||||||||||||
(указать форму распорядительного документа) | |||||||||||||||||||
Председатель: | |||||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||
2. Сведения о владельце опасного объекта: | |||||||||||||||||||
(наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, адрес места фактического осуществления деятельности, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной почты) | |||||||||||||||||||
3. Место аварии и характеристика опасного объекта: | |||||||||||||||||||
(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии), данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций, данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного объекта перед аварией) | |||||||||||||||||||
4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте: | |||||||||||||||||||
(указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора, дата заключения и срок действия договора, наименование страховщика, страховая сумма по договору) | |||||||||||||||||||
5. Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии: | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, документ, подтверждающий получение профессиональной квалификации, прохождение аттестации (при наличии) | |||||||||||||||||||
6. Обстоятельства аварии: | |||||||||||||||||||
(описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего персонала и должностных лиц и другие обстоятельства) | |||||||||||||||||||
7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям: | |||||||||||||||||||
(выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения требований нормативных документов, установленных норм и правил эксплуатации) | |||||||||||||||||||
8. Сведения о причинении вреда в результате аварии: | |||||||||||||||||||
(указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта, сведения о потерпевших (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, и контактная информация (телефон, адрес электронной почты (при наличии)) и причинении вреда их жизни, здоровью и имуществу, характер вреда, причиненного конкретному потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный размер причиненного вреда) | |||||||||||||||||||
9. Технические и организационные причины возникновения аварии и ее развития: | |||||||||||||||||||
(указываются на основании изучения технической документации, осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц, экспертных заключений) | |||||||||||||||||||
10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред: | |||||||||||||||||||
(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены конкретным лицом) | |||||||||||||||||||
11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению возникновения аварий: | |||||||||||||||||||
(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения о лицах, ответственных за выполнение мероприятий) | |||||||||||||||||||
Техническое расследование причин аварии проведено в период с | |||||||||||||||||||
по | |||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||
Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием количества листов) | |||||||||||||||||||
Подписи | Председатель: | ||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, дата) | |||||||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, дата) | |||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, дата) | |||||||||||||||||||