О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (утратило силу с 01.10.2024 на основании положения Банка России от 01.04.2024 № 837-П)

1. Место ДТП

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

2. Дата ДТП

.

.

:

3. Количество поврежденных ТС

день, месяц, год

часы, минуты

число

4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения)

погибших

число

число

5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения

Да

Нет

нужное отметить

6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В")

Да

Нет

другому имуществу

Да

Нет

нужное отметить

нужное отметить

7. Свидетели ДТП:

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД

Нет

Да

нужное отметить

номер нагрудного знака

Транспортное средство "А"*

"А"

16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить)

"В"

Транспортное средство "В"**

9. Марка, модель ТС

1

ТС находилось на стоянке, парковке,

1

9. Марка, модель ТС

обочине и т.п. в неподвижном состоянии

Идентификационный номер (VIN) ТС

2

Водитель отсутствовал на месте ДТП

2

Идентификационный номер (VIN) ТС

3

Двигался на стоянке

3

Государственный регистрационный знак ТС

4

Выезжал со стоянки, с места парковки,

4

Государственный регистрационный знак ТС

остановки, со двора, второстепенной дороги

Свидетельство о регистрации ТС

5

Заезжал на стоянку, парковку, во двор,

5

Свидетельство о регистрации ТС

серия

номер

на второстепенную дорогу

серия

номер

10. Собственник ТС

6

Двигался прямо (не маневрировал)

6

10. Собственник ТС

(фамилия,

(фамилия,

7

Двигался на перекрестке

7

имя, отчество (полное наименование юридического лица)

имя, отчество (полное наименование юридического лица)

8

Заезжал на перекресток с круговым

8

Адрес

движением

Адрес

9

Двигался по перекрестку

9

с круговым движением

11. Водитель ТС

11. Водитель ТС

(фамилия, имя, отчество)

10

Столкнулся с ТС, двигавшимся

10

(фамилия, имя, отчество)

в том же направлении по той же

полосе

Дата рождения

.

.

Дата рождения

.

.

день, месяц, год

11

Столкнулся с ТС, двигавшимся

11

день, месяц, год

в том же направлении по другой

Адрес

полосе (в другом ряду)

Адрес

12

Менял полосу

12

Телефон

(перестраивался в другой ряд)

Телефон

Водительское удостоверение

13

Обгонял

13

Водительское удостоверение

серия

номер

серия

номер

14

Поворачивал направо

14

Категория

.

.

Категория

.

.

A

B

C

D

E

дата выдачи

15

Поворачивал налево

15

A

B

C

D

E

дата выдачи

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС

16

Совершал разворот

16

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)

17

Двигался задним ходом

17

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.д.)

12. Страховщик

18

Выехал на сторону дороги,

18

12. Страховщик

предназначенную для встречного

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

движения

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис

19

Второе ТС находилось слева от меня

19

Страховой полис

серия

номер

серия

номер

20

Не выполнил требование

20

Действителен до

.

.

знака приоритета

Действителен до

.

.

день, месяц, год

день, месяц, год

21

Совершил наезд (на неподвижное ТС,

21

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

препятствие, пешехода и т.п.)

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

13. Место первоначального удара

22

Остановился (стоял) на

22

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой ()

запрещающий сигнал светофора

Указать стрелкой ()

23

Иное (для водителя ТС "A"):

Иное (для водителя ТС "B"):

24

14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

Указать количество отмеченных клеток

14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

17.

Схема ДТП

15. Замечания

15. Замечания

Подпись водителя ТС "A"*

1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС "A" и "B".

Подпись водителя ТС "B"**

_______________

3. Расположение ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение ТС "A" и "B".

_______________

* Составляется водителем транспортного средства "A" в

5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.

** Составляется водителем транспортного средства "B" в

отношении своего ТС.

отношении своего ТС.

18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий

по п.14, 15, 16, 17

Водитель ТС "A"

Водитель ТС "B"

(подпись)

(подпись)

Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников

ГИБДД***. Ничего не изменять после подписания обоими

водителями и разъединения бланков.

1. Транспортное средство

"A"

"B"

(нужное отметить)

2. Обстоятельства ДТП

3. ТС находилось под управлением

собственника ТС

иного лица, допущенного к управлению ТС

4. В случае если в ДТП участвовало более двух ТС, указать сведения об этих ТС

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование

(наименование поврежденного имущества)

Кому принадлежит

(заполняется при наличии сведений)

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом?

Да

Нет

Если "Нет", то где сейчас находится ТС

7. Примечание:

"

"

20

г.

(

)

(дата заполнения)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

С приложением

_______________

*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД оформляется в случае наступления одновременно следующих обстоятельств:

в результате ДТП вред причинен только транспортным средствам, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;

ДТП произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;

обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.

Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего бланка страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность. В случае ненаправления виновником ДТП своего экземпляра бланка извещения в течение пяти рабочих дней со дня ДТП страховщик вправе взыскать с него убытки в размере страховой выплаты.".