Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 23.07.2023 на основании приказа СФР от 07.06.2023 N 1027)

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Страхователь

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер

в территориальном органе страховщика

,

код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица

,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N

в банке

(полное наименование банка)

ИНН

КПП

корр/счет

БИК

ОКТМО

N лицевого счета*

КБК

(наименование финансового органа)

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер***

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный представитель страхователя

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя

________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.