Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 23.07.2023 на основании приказа СФР от 07.06.2023 N 1027)

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Страхователь

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер

в территориальном органе страховщика

,

код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица

,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:

- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)

(нужное
отметить
знаком "V")

- межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

в счет уплаты:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

Уточнение наименования платежа*

Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете**

ИНН администратора доходов бюджета**

КПП администратора доходов бюджета**

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя**

ИНН органа Федерального казначейства**

КПП органа Федерального казначейства**

Наименование банка**

БИК**

Расчетный счет**

Код бюджетной классификации**

Код ОКТМО**

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)***

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер****

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный представитель страхователя

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя

________________

* Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.

** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.