Форма 21 - ФСС РФ
(наименование территориального органа страховщика) |
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
(регистрационный номер в территориальном органе страховщика, код подчиненности) |
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица) |
АКТ | ||||||||||
от | N | |||||||||
Должностное лицо территориального органа страховщика, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам (далее - страховые взносы, пени и штрафы) | ||||||||||
и | ||||||||||
(Ф.И.О., телефон) | ||||||||||
страхователь | ||||||||||
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон) | ||||||||||
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с | ||||||||||
(дата) | ||||||||||
по | по состоянию на | : | ||||||||
(дата) | (дата) |
(в рублях и копейках) | ||||
N | По данным страхователя | По данным территориального органа страховщика | Расхождение между данными | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | По страховым взносам: | |||
1.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
1.1.1 | недоимка (кроме приостановленных к взысканию) | |||
1.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
1.2 | излишне уплаченные | |||
1.3 | излишне взысканные | |||
1.4 | превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам | |||
2 | По пеням: | |||
2.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
2.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию) | |||
2.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
2.2 | излишне уплаченные | |||
2.3 | излишне взысканные | |||
3 | По штрафам: | |||
3.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
3.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию) | |||
3.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
3.2 | излишне уплаченные | |||
3.3 | излишне взысканные | |||
4 | Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов | |||
5 | Невыясненные платежи |
(должность должностного лица территориального органа страховщика, осуществляющего сверку расчетов) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||
Согласовано страхователем | |||||||||
("с разногласиями" или "без разногласий") | |||||||||
Способ получения документа | |||||||||
("лично" или "почтовым отправлением") | |||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)* | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||
Законный или уполномоченный представитель страхователя | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя | |||||||||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя | |||||||||
________________ * Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). |