О ведомственном знаке отличия Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации, дающем право на присвоение звания "Ветеран труда"

для присвоения

звания "Мастер связи"

1. Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

2. Место работы, занимаемая должность

(полное наименование организации, структурного подразделения)

3. Пол

4. Дата рождения

5. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)

6. Какими наградами награжден(а), дата и номер документа о награждении

7. Стаж работы в организациях (органах)

8. Стаж работы (в годах): в указанной сфере деятельности

,

на данном предприятии

, в занимаемой должности

(оборотная сторона)

9. Характеристика лица, представляемого к присвоению звания "Мастер связи"

Руководитель организации (органа)

(должность)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П. (при наличии)

"__" ____________ 20__ г.