Департамент допуска и прекращения
деятельности финансовых организаций
Банка России
Сведения о членах объединения субъектов страхового дела
По состоянию на "__" ________ 20__ года
Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения - для индивидуальных предпринимателей); идентификационный номер налогоплательщика | Место нахождения (в соответствии с ЕГРЮЛ), телефон, факс (при наличии) - для юридических лиц; место жительства, телефон - для индивидуальных предпринимателей; адрес электронной почты (при наличии) | Дата включения в члены объединения субъектов страхового дела |
1 | 2 | 3 |
"__" ___________ 20__ года | ||||||
Руководитель | ||||||
(наименование должности) | (Ф.И.О. руководителя) | (подпись) | ||||
М.П. | ||||||
(при наличии) |