Департамент допуска и прекращения
деятельности финансовых организаций
Банка России
Сведения о руководителе объединения субъектов страхового дела
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
(если изменялись фамилия, имя, отчество, дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения) | ||||||||
2. Должность | ||||||||
3. Документ о назначении на должность (копия прилагается) | ||||||||
(наименование документа, дата и номер) | ||||||||
4. Дата и место рождения | ||||||||
5. Место жительства на территории Российской Федерации | ||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страницы паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается) | ||||||||
(наименование документа, серия и номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||
"__" ___________ 20__ года | ||||||||
Руководитель | ||||||||
(наименование должности) | (Ф.И.О. руководителя) | (подпись) | ||||||
М.П. | ||||||||
(при наличии) |