Об утверждении Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности "Инструкция по локализации и ликвидации последствий аварий на опасных производственных объектах, на которых ведутся горные работы" (с изменениями на 21 марта 2018 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 06.08.2020 N 1192)

1. Организация:

2. Место и вид аварии:

3. Дата, время возникновения аварии: " _____ " ______ 20____ г._____ час. ______ мин.

4. Позиция ПЛА N _______

5. Число людей на ОПО в момент возникновения аварии*

6. Число людей, находящихся в зоне аварии (при наличии информации)

7. Меры, принятые до прибытия ПАСС(Ф):

8. Содержание газов в атмосфере в зоне аварии:

9. Состояние запасных выходов (дорог, выработок):

10. Режим энергоснабжения:

11. Установленный вентиляционный режим, состояние проветривания:

12. Режим работы дегазации**:

13. Задания, выданные членам ВГК:

14. Задание ПАСС(Ф):

Дополнительные сведения:

Дата, время выдачи задания: " _____ " ______ 20____ г._____ час. ______ мин.

Руководитель ликвидации аварии:

(подпись)

(Ф.И.О.)