Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1. | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | |||||||||
принадлежность к гражданству | , | |||||||||
(указывается гражданство) | ||||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | ||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места пребывания | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места фактического проживания | ||||||||||
, | ||||||||||
номер телефона | ||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа | ||||
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть): | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | ||||
адрес места жительства | ||||
, | ||||
адрес места пребывания | ||||
, | ||||
адрес места фактического проживания | ||||
, | ||||
адрес места нахождения организации | ||||
, | ||||
номер телефона | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий | ||||
3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда
(наименование) |
4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
пенсионеру, | представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
через организацию почтовой связи: | ||||||||
(указывается наименование организации, | ||||||||
осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||
путем вручения на дому | ||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||
через кредитную организацию: | ||||||||
(указывается полное наименование кредитной организации) | ||||||||
на счет | ||||||||
(указывается номер счета получателя) | ||||||||
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: | ||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||
путем вручения на дому | ||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||