Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (с изменениями на 13 февраля 2018 года) (утратил силу с 02.12.2019 на основании приказа Минтруда России от 19.04.2019 N 266н)

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 1 ноября 2016 года N 600н

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


1.		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета		,

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии,
		,

номер телефона


Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):


	осуществляю с		,		прекратил(а) с		.

3. К заявлению прилагаю документы:


N п/п	Наименование документа

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты


	.
(адрес электронной почты гражданина)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.


Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Инициалы, фамилия