Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется нужный блок):
Блок 1.
1. Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||||||||||||||||||||||
выплатное дело N | , | ||||||||||||||||||||||||||||
поданное в интересах гражданина его представителем | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; | |||||||||||||||||||||||||||||
наименование организации, на которую возпожено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(способ подачи заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||
и документы, представленные с заявлением: | |||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документа | Документы возвращены гражданину (представителю) | |||||||||||||||||||||||||||
дата возврата | подпись гражданина (представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
принял: | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления | Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | |||||||||||||||||||||||||||
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для возобновления/восстановления выплаты (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(вид пенсии) | |||||||||||||||||||||||||||||
обязанность по представлению которых возложена на гражданина | |||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) | ||||||||||||||||||||||||||||
Если указанные документы будут представлены не позднее | , | ||||||||||||||||||||||||||||
днем обращения за пенсией считается | . | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (представитель) вправе представить по собственной инициативе для возобновления/восстановления выплаты (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||
: | |||||||||||||||||||||||||||||
(вид пенсии) | |||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) | ||||||||||||||||||||||||||||
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (представителем). | |||||||||||||||||||||||||||||
4. Документы, необходимые для | |||||||||||||||||||||||||||||
(возобновления, восстановления) (указывается нужное) | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(вид пенсии) | |||||||||||||||||||||||||||||
обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены не позднее __________. | |||||||||||||||||||||||||||||
" | |||||||||||||||||||||||||||||
." | |||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо территориального органа | |||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
Блок 2. | |||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||||||||||||||||||||||
выплатное дело N | , | ||||||||||||||||||||||||||||
регистрационный номер заявления | , | ||||||||||||||||||||||||||||
дата приема заявления | , | ||||||||||||||||||||||||||||
дополнительно представлены | |||||||||||||||||||||||||||||
(способ подачи документов) | |||||||||||||||||||||||||||||
документы: | |||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документа | Документы возвращены гражданину (представителю): | |||||||||||||||||||||||||||
дата возврата | подпись гражданина (представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||
(вид пенсии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата подачи | Дата приема документов | Должностное лицо | |||||||||||||||||||||||||||
документов | территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации | подпись | расшифровка подписи (инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||
Уведомление мною получено:
Дата | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
Уведомление направлено гражданину (представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ | Дата направления | Должностное лицо | |
направления | подпись | расшифровка подписи (инициалы, фамилия) | |