Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (с изменениями на 13 февраля 2018 года) (утратил силу с 02.12.2019 на основании приказа Минтруда России от 19.04.2019 N 266н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

принадлежность к гражданству

,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства

,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

адрес места нахождения организации

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

     3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии

(указать вид пенсии)

и оставшуюся не полученной в связи со смертью

(указывается фамилия, имя, отчество (при

,

наличии) умершего пенсионера)

проживавшего(ей) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

;

проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавшего(ей) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

дата смерти

; дата и номер актовой записи

(число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

через организацию почтовой связи:

(указывается наименование организации,

осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)

путем вручения в кассе организации

путем вручения на дому

(указывается адрес, по которому должна доставляться

недополученная сумма пенсии)

через кредитную организацию:

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет

(указывается номер счета получателя)

через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:

(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)

путем вручения в кассе организации

путем вручения на дому

(указывается адрес, по которому должна доставляться

недополученная сумма пенсии)