Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ
1. | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | |||||||||
принадлежность к гражданству | , | |||||||||
(указывается гражданство) | ||||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | ||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места пребывания | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места фактического проживания | ||||||||||
, | ||||||||||
номер телефона |
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть): | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | ||||
адрес места жительства | ||||
, | ||||
адрес места пребывания | ||||
, | ||||
адрес места фактического проживания | ||||
, | ||||
адрес места нахождения организации | ||||
, | ||||
номер телефона |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий |
3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой | ||
пенсии; | ||
страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к указанной | ||
страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по старости; | ||
доли страховой пенсии по старости; | ||
накопительной пенсии; | ||
пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; | ||
социальной пенсии по старости; | ||
социальной пенсии по инвалидности; | ||
социальной пенсии по случаю потери кормильца; | ||
пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 | ||
пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая | ||
(дополнительный выбор) (указывается гражданином) |
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
. | |
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) |
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |