(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1. | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||||
принадлежность к гражданству | , | ||||||||||
(указывается гражданство) | |||||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||
, | |||||||||||
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: | |||||||||||
адрес места жительства на территории другого государства | |||||||||||
, | |||||||||||
(указывается на русском и иностранном языках) | |||||||||||
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации): | |||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||
, | |||||||||||
номер телефона | , | ||||||||||
адрес электронной почты | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа | ||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | ||||
адрес места жительства | ||||
, | ||||
адрес места пребывания | ||||
, | ||||
адрес места фактического проживания | ||||
, | ||||
адрес места нахождения организации | ||||
, | ||||
номер телефона | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий | ||||
3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату): | пенсионеру; | представителю | |||||||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате) | |||||||||||
по | месту жительства, | месту пребывания, | месту фактического проживания, | ||||||||
месту нахождения организации (заполняется при подаче заявления представителем - | |||||||||||
юридическим лицом) | |||||||||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное) | |||||||||||
через организацию почтовой связи: | ||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||
путем вручения на дому | ||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||
через кредитную организацию: | ||||||||
(указывается полное наименование кредитной организации) | ||||||||
на счет | ||||||||
(указывается номер счета получателя) | ||||||||
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: | ||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||
путем вручения на дому | ||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||
4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
пенсионеру; | представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате) | ||
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное) | |||
через организацию почтовой связи: | ||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||
путем вручения на дому | ||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||
через кредитную организацию: | ||||||||
(указывается полное наименование кредитной организации) | ||||||||
на счет | ||||||||
(указывается номер счета получателя) | ||||||||
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: | ||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||
путем вручения на дому | ||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||