ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения требованиям правил надлежащей производственной практики
Прошу выдать заключение о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения требованиям правил надлежащей производственной практики.
А. Информация о производителе лекарственных средств
Наименование (с указанием организационно- | |||
Страна производителя | |||
Адрес местонахождения производителя | |||
Адрес места осуществления деятельности | |||
телефон | факс (при наличии) | адрес электронной почты | |
Лицензия на | N | ||
производство | дата выдачи | ||
лекарственных средств (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) для ветеринарного применения | срок действия (при наличии) | ||
Уполномоченный | название | ||
орган, выдавший лицензию (или | адрес места нахождения | ||
документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения) | телефон | факс (при наличии) | адрес электронной почты |
Уполномоченное | Ф.И.О. | ||
лицо производителя | Должность: | ||
телефон | факс (при наличии) | адрес электронной | |
почты | |||
Ф.И.О. | |||
Контактное лицо | Должность: | ||
производителя | телефон | факс (при наличии) | адрес электронной |
почты | |||
Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя (иностранного производителя)
(заполняется при наличии)
Наименование | |||
Страна производителя | |||
Адрес места нахождения | |||
Почтовый адрес | |||
телефон | факс (при наличии) | адрес электронной почты | |
Контактное лицо | Ф.И.О. | ||
Должность: | |||
телефон | факс (при наличии) | адрес электронной почты | |
В. Данные о производстве
Торговое | Международное | Стадии производства, | Лекарственная форма, дозировка (если имеется) |
Г. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платежа за выдачу заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения требованиям Правил надлежащей производственной практики
Дата платежного документа | Номер платежного документа |
От имени производителя (иностранного производителя) подтверждаю, что:
1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной;
2) перед подачей данного заявления я ознакомился с действующим в Российской Федерации законодательством в области обращения лекарственных средств для ветеринарного применения.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | подпись | ||
руководителя производителя | |||
(иностранного производителя) | м.п. | ||
или уполномоченного представителя | (при наличии) | дата |