Печать медицинской организации системы |
Угловой штамп медицинской организации системы МВД России с указанием | ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N _________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПЕРВИЧНЫЙ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес медицинской организации системы МВД России) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдан | " | " | 20 | г. | Фамилия и инициалы врача | |||||||||||||||||||||||||||||||
(число) | (месяц (прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ____.____.________ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного в соответствии со служебным удостоверением) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место службы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения центрального аппарата МВД России, территориального органа МВД России, образовательной, научной, медицинской или аптечной организации системы МВД России, окружного управления материально-технического снабжения системы МВД России, а также иной организации (подразделения), созданной(ого) для выполнения задач и осуществления полномочий, возложенных на органы внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка; иные причины: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя, отчество, возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | 20 | г. | по | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(число) | (месяц (прописью) | (число) | (месяц (прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка о нарушении режима: ____.____.20____ г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С какого числа (цифрами число, месяц) | По какое число включительно (прописью число, месяц) | Специальность, фамилия и инициалы врача | Подпись врача | |||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(чис- | (месяц (про- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдан новый листок (продолжение) N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лечащий врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы) | (подпись и личная печать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель врачебной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности печатается на бумаге формата А4 с помощью средств электронно-вычислительной техники и подлежит обязательной регистрации в медицинской организации системы МВД России. |
|
(оборотная сторона)
После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации приступает к выполнению служебных обязанностей, он визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех служебных дней сдает его в кадровое подразделение по месту службы. | |||||||||||||||||||
К исполнению служебных обязанностей приступил с | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
(число) | (месяц (прописью) | ||||||||||||||||||
Начальник подразделения | |||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | (подпись) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |