Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по аттестации и регистрации патентных поверенных Российской Федерации, выдаче патентным поверенным свидетельств (с изменениями на 7 июня 2017 года)

В квалификационную комиссию
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1,
г.Москва, Г-59, ГСП-3, 123995

от

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства)

Адрес для

переписки

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Регистрационный номер

Прошу выдать мне новое регистрационное свидетельство патентного поверенного в связи с (выбрать из списка):

утерей свидетельства патентного поверенного

изменениями сведений, внесенных в свидетельство патентного поверенного

Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

Плательщик

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 года N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица: основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом Казначейства России)

Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.

Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу

свидетельства, на

л. (представляется по инициативе заявителя)

Подпись

(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии ) лица, подписавшего заявление)

Дата