ФОРМА
заявления патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, название страны) | |||
Адрес для переписки | |||
(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также номер (номера) телефона (телефонов) (при наличии), факса (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии) | |||
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||
2. Гражданство | ||||||||
3. Адрес места жительства | ||||||||
4. Адрес для переписки | ||||||||
Телефон (при наличии; с указанием кода города) | ||||||||
Факс (при наличии; с указанием кода города) | ||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | ||||||||
5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка): | ||||||||
полное наименование работодателя | ||||||||
осуществление самостоятельной деятельности | ||||||||
6. Языки, на которых осуществляется переписка | ||||||||
Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик | |
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор) |
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2021, N 27, ст.5159).
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации, на ____ л.
(представляется по инициативе заявителя)
Подпись | ||
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление) | ||
Дата |