ФОРМА
заявления об аттестации в качестве патентного поверенного
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, название страны) | |||||
Адрес для переписки | |||||
(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также номер (номера) телефона (телефонов) (при наличии), факса (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии) | |||||
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка):
согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. N 316-ФЗ "О патентных | |
поверенных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 1, ст.24; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 21 декабря 2021 г., N 0001202112210022) (далее - Федеральный закон "О патентных поверенных") | |
согласно части 12 статьи 6 Федерального закона "О патентных поверенных" по специализации | |
(выбрать из списка): | |
изобретения и полезные модели | |
промышленные образцы | |
товарные знаки и знаки обслуживания | |
географические указания и наименования мест происхождения товаров | |
программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии микросхем | |
О себе сообщаю следующее:
1. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||
2. | Гражданство | ||||||
3. | Дата рождения | ||||||
4. | Адрес места жительства | ||||||
5. | Образование (наименование образовательной организации высшего образования и год её | ||||||
окончания) | |||||||
6. Опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного | |||||||
Период работы | Содержание работы (с указанием полного | Документы, | |
начало | окончание | наименования юридического лица, фамилии, имени, отчества (физического лица) и адреса его местонахождения (местожительства) | подтверждающие опыт работы |
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Период прохождения стажировки в качестве кандидата в патентные поверенные в течение не менее 6 месяцев с выдачей рекомендации патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка
Период стажировки | Фамилия, имя, отчество (последнее - при | Дата и номер срочного | |
начало | окончание | наличии) патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка, и адрес его местонахождения (местожительства) | трудового договора со стажером патентного поверенного для прохождения стажировки |
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
8. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка):
полное наименование работодателя | ||
осуществление самостоятельной деятельности | ||
9. Адрес для переписки | |||||||
Телефон (при наличии, с указанием кода города) | |||||||
Факс (при наличии, с указанием кода города) | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | |||||||
10. Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||
(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан) | |||||||
11. Идентификаторы: | |||||||
СНИЛС | |||||||
ИНН | |||||||