(форма)
" | " | 20 | г. N | |||||
(дата, исходящий номер) | ||||||||
(наименование уполномоченного органа) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ |
о проведении | |
(учетной или разрешительной - указать нужное) | |
государственной регистрации химической продукции* | |||||||||||||||
от | |||||||||||||||
(наименование и юридический адрес заявителя) | |||||||||||||||
(наименование и юридический адрес (местонахождение) изготовителя, если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо) | |||||||||||||||
(государственные регистрационные номера) | |||||||||||||||
(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты) | |||||||||||||||
Прошу провести регистрацию: | |||||||||||||||
(наименование химической продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение (область применения) | |||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||
Заполняется специалистом уполномоченного органа: | |||||||||||||||
Заявление принято " | " | 20 | г., зарегистрировано под N | ||||||||||||
Сотрудник, принявший заявление: | |||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||
________________ * Заявление оформляется на бланке организации. | |||||||||||||||