(2000) | Код по ОКЕИ: человек - 792 | |||
Возраст | Вид прививки | N строки | Состоит на учете | Число детей, которым сделана соответствующая прививка по достижении указанного возраста |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
12 мес. | Вакцинация против дифтерии | 01 | ||
24 мес. | Первая ревакцинация против дифтерии | 02 | ||
12 мес. | Вакцинация против коклюша | 03 | ||
24 мес. | Ревакцинация против коклюша | 04 | ||
12 мес. | Вакцинация против полиомиелита | 05 | ||
24 мес. | Вторая ревакцинация против полиомиелита | 06 | ||
24 мес. | Вакцинация против кори | 07 | ||
24 мес. | Вакцинация против эпидемического паротита | 08 | ||
24 мес. | Вакцинация против краснухи | 09 | ||
новорожден- | Вакцинация против туберкулеза | 10 | ||
12 мес. | Вакцинация против вирусного гепатита В | 11 | ||
12 мес. | Вакцинация против пневмококковой инфекции | 12 | ||
24 мес. | Ревакцинация против пневмококковой инфекции | 13 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица) | |||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||
E-mail: _______ | "__" _______ 20__ год | ||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) |