1.1. Наименование и адрес держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченного им юридического лица, которое провело мониторинг эффективности и безопасности лекарственного препарата для медицинского применения (далее - | ||||||||
лекарственный препарат) | ||||||||
1.2. Номер регистрационного удостоверения лекарственного Препарата | ||||||||
1.3. Дата регистрации лекарственного препарата "__" _____________ 20__ г. | ||||||||
1.4. Наименование лекарственного препарата: | ||||||||
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | ||||||||
Торговое наименование | ||||||||
1.5. Лекарственная форма с указанием наименований и количественного состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных веществ, дозировка, способы введения и | ||||||||
применения, срок годности лекарственного препарата | ||||||||
1.6. Период мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата: | ||||||||
с "__" _________ 20__ г. | ||||||||
по "__" _________ 20__ г. | ||||||||
1.7. Дата представления результатов мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата "__" _________ 20__ г. | ||||||||
1.8. Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата представлены: | ||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||