Точный
Недействующий

Об утверждении форм заявлений и уведомления, инструкций по их заполнению, Порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений, уведомления и инструкций по их заполнению (с изменениями на 3 декабря 2018 года) (утратило силу с 11.07.2023 на основании приказа СФР от 26.05.2023 N 908)

     Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
 Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 9 сентября 2016 года N 850п


Форма

В

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)

- заявление подается застрахованным лицом лично

- заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

(наименование, номер и серия документа,

,

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

,

срок действия)

сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля)

Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления (но не ранее 1 января 2014 года) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование/лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно):

прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0

процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование

отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента

индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии

(нужное отметить знаком X)

________________

Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

В соответствии с пунктом 2 статьи 33_3 Федерального закона от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст.4832, 2013, N 49, ст.6352; 2014, N 30, ст.4217; N 49, ст.6919; 2015, N 51, ст.7244). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:

- при личном обращении (выдать на руки)

- путем направления электронного документа через Единый портал государственных и

муниципальных услуг или через "Личный кабинет застрахованного лица" на сайте Пенсионного фонда Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)

(нужное отметить знаком X)

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица/ представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда
Российской Федерации

Место удостоверительной надписи