О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (утратил силу с 26.02.2019 на основании приказа Минздрава России от 22.01.2019 N 18н)

Заявка на поставку лекарственных препаратов,

предназначенных для лечения лиц, больных

(заболевание, состояние)

(наименование субъекта Российской Федерации)

на период с

по

20

года

(месяц)

(месяц)

N п/п

Международное
непатентованное наименование,
лекарственная форма,
дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,
рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей)
по состоянию
на "___" _______________ 20___ года

Потребность
в лекарственном
препарате

1

2

3

4

5

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель территориального органа
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Дата составления заявки:

"

"

20

г.