ФОРМА
Бланк соискателя лицензии (при наличии) | Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору | ||||||||||||||||||||||||||
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | |||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения | |||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | |||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||||||||||||||||||||
Индивидуальный предприниматель | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | |||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||
(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||||||||||||||||||||||||||
Прошу прекратить действие лицензии от | |||||||||||||||||||||||||||
N | , | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей прекращению) | |||||||||||||||||||||||||||
выданной | |||||||||||||||||||||||||||
(указывается орган, выдавший лицензию) | |||||||||||||||||||||||||||
на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения | |||||||||||||||||||||||||||
Основания прекращения действия лицензии | |||||||||||||||||||||||||||
Контактные данные: | |||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон | , факс | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||
Способ получения лицензии: | |||||||||||||||||||||||||||
в лицензирующем органе | |||||||||||||||||||||||||||
почтовым отправлением | |||||||||||||||||||||||||||
в электронной форме | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||