Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения (с изменениями на 30 июня 2017 года) (утратил силу с 19.04.2021 на основании приказа Ростехнадзора от 25.11.2020 N 453)

Бланк соискателя

лицензии (при наличии)

Федеральная служба

по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии*

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Организационно-правовая форма

Адрес места нахождения

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность

Адрес места жительства

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Прошу предоставить дубликат/копию лицензии

(нужное подчеркнуть)

от

N

,

(указываются реквизиты выданной лицензии)

выданной

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Основания для предоставления

(указываются основания согласно статье 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

(заполняется при обращении с заявлением о предоставлении дубликата лицензии)

Контактные данные:

Почтовый адрес

Телефон

, факс

Адрес электронной почты

Способ получения дубликата/копии лицензии:

                (нужное подчеркнуть)

в лицензирующем органе

почтовым отправлением

в электронной форме

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.