Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения (с изменениями на 30 июня 2017 года) (утратил силу с 19.04.2021 на основании приказа Ростехнадзора от 25.11.2020 N 453)

Бланк соискателя

лицензии (при наличии)

Федеральная служба

по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:

Полное наименование

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Организационно-правовая форма

Адрес места нахождения

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность

Адрес места жительства

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности (нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):

- производство взрывчатых материалов промышленного назначения

- применение взрывчатых материалов промышленного назначения

- хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

- распространение взрывчатых материалов промышленного назначения

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Контактные данные:

Почтовый адрес

Телефон

, факс

Адрес электронной почты

Способ получения лицензии:

в лицензирующем органе

почтовым отправлением

в электронной форме

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям

(указываются сведения, перечень которых установлен Положением о лицензировании деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения)

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.