Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД | |||||
Код учреждения по ОКПО | ||||||
Адрес | Медицинская документация | |||||
Лицензия | Форма N 002-О/у | |||||
Утверждена приказом Минздрава России |
Медицинское заключение серия______N____
об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
2. Дата рождения: число | месяц | год | ||||||||||||||
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||
район | ||||||||||||||||
город | населенный пункт | |||||||||||||||
улица | дом | квартира | ||||||||||||||
4. Дата выдачи медицинского заключения: число | месяц | год | ||||||||||||||
5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие медицинских противопоказаний к владению оружием. | ||||||||||||||||
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: | ||||||||||||||||
МП
Формат бланка - А5