Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (постатейный)

Комментарий к статье 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

1. Возможность пациента выразить свою волю по вопросу оказания ему медицинской помощи или отказа от нее является одним из важнейших условий правомерного медицинского вмешательства.

Из содержания комментируемой нормы следует, что согласие необходимо получить у пациента только в отношении медицинского вмешательства, то есть на выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Согласие пациента будет надлежащим, если:

1) оно дано предварительно, то есть до начала медицинского обследования и (или) манипуляций;

2) оно является добровольным, то есть данным без какого-либо принуждения, с пониманием того, что от медицинского вмешательства можно отказаться в любой момент;

3) оно является информированным.

Характеристика такого признака надлежащего согласия пациента как "информированность" заслуживает более подробного анализа. Согласие должно быть информированным для того, чтобы пациент, принимая решение о медицинском вмешательстве, делал осознанный выбор, обладая всей полнотой знаний по данному вопросу. Информированность согласия достигается путем предоставления пациенту в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Реализация данного положения на практике вызывает определенные трудности, связанные с дефицитом времени врача при обслуживании пациента. Вопрос об объеме информации, которая должна быть предоставлена пациенту о состоянии его здоровья, стал предметом рассмотрения и в научных исследованиях. При этом авторы изучали зарубежную практику, в соответствии с которой выделяется два основных подхода к решению данной проблемы. Согласно первому используется так называемая "теория профессионального стандарта", когда объем необходимой для пациента информации определяет врач, исходя из собственных представлений об этом. Второй подход получил название "теория разумного пациента", и в этом случае врач должен ориентироваться на представления среднестатистического пациента о необходимой, достаточной и достоверной информации, которая нужна для принятия осознанного решения по поводу медицинского вмешательства.

________________

См. об этом подробнее: Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. 2006. N 3; Васильева Е.Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве // Журнал российского права. 2004. N 9.

Российское законодательство содержит общие формулировки, не позволяющие определить, какой подход признан приоритетным. Однако с момента закрепления названного права органами исполнительной власти в сфере здравоохранения были приняты несколько актов, устанавливающих форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (см. об этом подробнее: комментарий к части 8 ст.20).

2. Часть 2 комментируемой статьи посвящена такому важному моменту обеспечения законности медицинского вмешательства как получение согласия на него в отношении лиц, которые не могут его дать самостоятельно в силу возраста или психического заболевания. Речь идет о несовершеннолетних гражданах и гражданах, признанных в установленном порядке, недееспособными.

Необходимо уточнить, что интересы несовершеннолетнего по общему правилу представляют родители (усыновители), а в некоторых случаях иные законные представители. В зависимости от возраста ребенка это может быть опекун или попечитель. В свою очередь, от имени лица, признанного судом недееспособным, всегда выступает опекун, который также является законным представителем.

Следует обратить внимание, что для медицинского вмешательства необходимо согласие одного из родителей. В связи с этим возникает вопрос, о том правомерно ли оказание медицинской помощи, когда один из родителей дает согласие, а второй выражает отказ.

По смыслу рассматриваемых норм для врача достаточно согласия одного родителя, в этом случае не имеет значение, что второй из них не согласен с такой позицией. Хотя в отношении некоторых видов медицинских вмешательств установлен иной подход, предполагающий наличие механизма преодоления разногласий родителей. Так, Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" содержит следующее правило. В случае возражения одного из родителей психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

Законодатель, формулируя положения о возрасте ребенка, до наступления которого согласие дают родители, отсылает правоприменителя к двум статьям. Представляется, что ссылка на ч.5 ст.47 в данном случае не уместна, так как в ней речь идет о необходимости получить согласие у реципиента или его законных представителей на пересадку органов или тканей. Положений о возрасте несовершеннолетних данная норма не содержит.

Часть 2 комментируемой статьи следует разделять на те, которые посвящены несовершеннолетним пациентам и пациентам, лишенным дееспособности. Результаты анализа п.1 и 2 данной части можно представить в табличной форме.

Специальные нормы об оказании наркологической помощи содержатся в ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". В соответствии с ч.1 ст.54 данного закона государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи и социальную реабилитацию.

Лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача, либо новое потенциально опасное психоактивное вещество, может быть направлено на медицинское освидетельствование.

Медицинское освидетельствование лица представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий (см. комментарий к ст.65 Закона). Для направления лица на медицинское освидетельствование судьи, следователи, органы дознания выносят постановление (ст.44 ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах").

В связи с этим возникает вопрос о том, как реализовать решение судьи, следователя или дознавателя о проведении данного вида освидетельствования в случае, когда родители отказываются давать согласие. К сожалению, действующее законодательство не дает ответа на этот вопрос. Введение новых норм о согласии родителей требует изменения специальных нормативных правовых актов.

Возвращаясь к даче согласия на медицинское вмешательство другими лицами, скажем, что законный представитель дает согласие на медицинское вмешательство недееспособного лица только в том случае, если оно не способно по своему состоянию дать такое согласие. Это положение вступает в некоторое противоречие с положениями ГК РФ, где сказано, что недееспособным признается гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими.

3. Часть 3 комментируемой статьи указывает, что отказаться от медицинского вмешательства может не только пациент, но и лица, имеющие право давать согласие на него в отношении несовершеннолетних граждан или граждан, лишенных дееспособности. В последнем случае это возможно, если недееспособный гражданин по своему состоянию не способен отказаться от медицинского вмешательства. Еще раз подчеркнем сложность реализации этого положения на практике. Предположим, недееспособному лицу, страдающему психическим расстройством, необходима помощь, которую оказывает не врач-психиатр. Может ли врач иной специальности достоверно определить способно ли лицо давать такое согласие? Думается, что для правильного применения такого положения требуется дополнительные разъяснения на подзаконном уровне.

В целом право на отказ от медицинского вмешательства является неотъемлемой составляющей реализации таких конституционных прав граждан как право на свободу и личную неприкосновенность, а также выступает проявлением конституционных положений о том, что достоинство личности охраняется государством, и ничто не может быть основанием для его умаления.

Важно, что первоначальное согласие на медицинское вмешательство не ограничивает право пациента в любой момент потребовать прекращения оказания медицинской помощи. В этом случае отказ от медицинского вмешательства следует рассматривать как отзыв ранее данного согласия. По общему правилу, отказ от медицинского вмешательства не влечет каких-либо юридических последствий. Однако законодательством установлены и некоторые исключения. Во-первых, в некоторых случаях вмешательство может быть проведено принудительно (см. комментарий к ч.9 данной статьи). Во-вторых, в ситуациях, когда определенная медицинская манипуляция или обследование является обязательным условием осуществления какой-либо деятельности, отказ от них может повлечь недопущение лица к данной деятельности.