Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (постатейный)

Комментарий к статье 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

1. Комментируемая статья включает в себя разъяснение целого ряда понятий, имеющих значение и наиболее часто встречающихся в тексте Закона. Аналогичные статьи, носящие понятийный характер, включены законодателем в большинство федеральных законов, так как однократное определение каждого понятия в одной статье закона "разгружает" текст от многократных повторений, облегчает восприятие и понимание смысла.

Первой рассматриваемой в статье категорией является понятие "здоровье", то есть состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В Уставе (Конституции) ВОЗ, принятом в Нью-Йорке 22 июля 1946 года указано, что здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.

Здоровье можно рассматривать в четырех аспектах. Первый аспект - это здоровье отдельного человека. Второй аспект - здоровье отдельных групп людей (по профессиональному, этническому или иному признаку). Третий аспект - здоровье населения, проживающего на определенной территории, то есть по географическому признаку, например, здоровье населения, проживающего в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях. И, наконец, четвертый аспект - здоровье в широком смысле, то есть здоровье общества, населения страны, континента, мира, то есть общественное здоровье.

Здоровье отдельного человека это качественная характеристика, которая складывается из различных количественных параметров. Антропометрические параметры человека - это его рост, вес, объем грудной клетки, и т.д. Физические параметры определяют температуру тела, частоту пульса, показатели артериального давления. Биохимические и биологические параметры - это содержание химических элементов в организме, состав крови, наличие вирусных и инфекционных болезней и др. Если все параметры соответствуют установленному диапазону, то можно говорить о наличии здоровья. Отклонение тех или иных параметров от нормы, нарушение функций организма является признаком ухудшения состояния здоровья.

На состояние здоровья, как отдельного человека, так и здоровья населения в целом влияют ряд объективных и субъективных факторов. Объективными факторами являются условия и образ жизни, питание, наследственность, состояние природной среды, состояние здравоохранения. Субъективные факторы зависят от отношения людей к своему здоровью, от их адаптационного поведения.

Критерии общественного здоровья определяют в динамике показателей рождаемости, смертности, уровня заболеваемости, первичной инвалидности и т.д.

2. Под охраной здоровья граждан понимается система государственных мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера. Право на охрану здоровья - это неотъемлемое конституционное право каждого гражданина. Целью охраны здоровья является профилактика заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, а также предоставление медицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Среди основных принципов охраны здоровья можно назвать доступность и качество медицинской помощи, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.

3. Несмотря на то, что медицинская помощь является одной из составляющих системы охраны здоровья, данные понятия не аналогичны и имеют различное значение. Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Данные мероприятия проводятся медицинскими организациями, и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Видами медицинской помощи являются первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться как вне медицинской организации, так и в амбулаторных или стационарных условиях. Формами оказания медицинской помощи являются экстренная медицинская помощь, неотложная медицинская помощь и плановая медицинская помощь. Более подробно о видах, условиях и формах медицинской помощи см. комментарий к ст.32 комментируемого Закона.

Оказание медицинской помощи включает в себя представление медицинских услуг, и эти два понятия тесно связаны между собой. В соответствии с комментируемой статьей под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Определение содержания понятия медицинской услуги в настоящее время имеет большое значение в связи с расширением диапазона медицинских услуг и формирования рынка медицинских услуг. Поскольку оказание медицинских услуг напрямую связаны со здоровьем человека и системой охраны здоровья, государство обязано строго регламентировать данный вопрос и держать его на постоянном контроле. При оказании медицинской услуги гражданин выступает не только как пациент, но и как потребитель медицинской услуги. При этом оказание медицинской услуги нельзя отнести к сфере обслуживания, поэтому необходимо уточнение соотношения понятий "охрана здоровья", "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Статья 41 Конституции РФ предусматривает, что гражданам гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Тем самым установлено, что данные понятия являются общепринятыми, а медицинская помощь и медицина в общем понимании является одной из отраслей охраны здоровья. В Толковом словаре русского языка С.И.Ожегова, Н.Ю.Шведовой медицина определена как "совокупность наук о здоровье и болезнях, о лечении и предупреждении болезней, а также практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней". Охрана здоровья понятие более широкое и включает в себя помимо медицинской помощи и иную деятельность, направленную на охрану здоровья людей - деятельность в области физической культуры и спорта, в области защиты окружающей среды и т.д.

Очень интересная, но спорная классификация медицинской помощи приведена А.В.Дроздовой в статье "Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории". Автор подразделяет медицинскую помощь на три вида - профессиональную, полупрофессиональную и непрофессиональную. Соответственно, профессиональная медицинская помощь оказывается исключительно медицинскими работниками и включает в себя услуги и работы, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации. Под полупрофессиональной медицинской помощью понимается первичная медицинская помощь, которую обязаны оказывать должностные лица (спасатели, полиция и т.д.) в соответствии со своими профессиональными обязанностями, а также студенты медицинских образовательных организаций во время прохождения практики. Непрофессиональной медицинской деятельностью является оказание помощи родственникам при незначительных травмах и заболеваниях, бытовой уход за больными, оказание первой медицинской помощи окружающими лицами при авариях и катастрофах до прибытия спасательных служб и т.д.

________________

Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории / URL: http://law.edu.ru/doc/document.asp?docID=1182971

Данная классификация может не вызывать сомнений, если речь идет о медицинской помощи, но к понятию медицинской деятельности она применена быть не может.

4. Нельзя проводить аналогию и между понятиями медицинская деятельность и медицинская услуга. В общем смысле помощь, в том числе и медицинская помощь, не предполагает экономической, рыночной основы, а несет социальную нагрузку. Медицинская услуга, как и любая иная услуга, относится к области гражданско-правовых отношений, а, следовательно, имеет экономический характер. Вместе с тем, поскольку медицинская услуга относится к сфере медицинской помощи, на первое место должна быть постановлена социальная значимость оказания такой услуги, на втором месте стоит эффективность, а экономическая составляющая должна находиться на последнем, третьем месте. К сожалению, в настоящее время, данный порядок не всегда соблюдается, и экономические вопросы ставятся во главу угла, в результате чего пациент либо вовсе отказывается от предоставления услуги, либо услуга предоставляется в уменьшенном объеме, что сказывается на ее эффективности, и, следовательно, на состоянии здоровья пациента.

Дроздова А.В. в своей статье определяет медицинские услуги, как "платные мероприятия (или комплекс платных мероприятий), не связанные с выполнением работ и осуществляемые в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья".

________________

Там же.

С другой стороны, ст.41 Конституции РФ устанавливает, что медицинская помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Следовательно, любую медицинскую помощь можно считать услугой, либо она имеет экономическую составляющую и оплачивается. Различаются только источники финансирования - средства пациента, соответствующие бюджеты или страховые компании. Из этого можно сделать вывод, что медицинская помощь и медицинская услуга частично совпадают, если речь идет о профессиональной медицинской помощи.

Из всего сказанного можно вывести три основных условия, при которых медицинская помощь является медицинской услугой. Первое - это профессиональный характер, то есть оказание помощи лицом, имеющим право осуществлять медицинскую деятельность. Второе - взаимное соглашение между медицинским работником и пациентом. Так, ситуация, когда медицинский работник оказывает неотложную медицинскую помощь без согласия пациента, не относится к сфере медицинских услуг. Третье условие - это возмездное оказание медицинской услуги, независимо от источника финансирования.

5. Следующее рассматриваемое понятие - это медицинское вмешательство, которое определено как выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В соответствии с Законом необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. При этом пациент имеет право получить от медицинского работника или иного работника, имеющего право на осуществление медицинской деятельности, информацию в доступной форме об этапах, целях, методах, вариантах планируемого медицинского вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах. Более подробно об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство и об отказе от медицинского вмешательства см. ст.20 комментируемого Закона.

Рассматривая вопрос о медицинском вмешательстве, нельзя не сказать о рисках медицинского вмешательства. Такое определение в комментируемой статье не дается, однако информация о возможных рисках должна быть в обязательном порядке предоставлена пациенту наряду с другой информацией о медицинском вмешательстве. Под риском медицинского вмешательства следует понимать возможность наступления неблагоприятных последствий для жизни или здоровья пациента, а также вероятность того, что цели проведения медицинского вмешательства не будут достигнуты.

Сложность заключается в том, что при проведении медицинского вмешательства и при оказании медицинской помощи в широком смысле, ни один медицинский работник не может точно спрогнозировать результат, несмотря на то, что все виды медицинского вмешательства, разрешенные к применению, проходят длительные клинические испытания, в результате которых доказывается их эффективность и безопасность. Отсутствие риска медицинского вмешательства зависит от множества факторов: от профессионализма медицинского работника, от субъективных особенностей организма больного и его реакции на вмешательство и т.д. При этом абсолютных гарантий эффективности и полного отсутствия риска не может дать ни один, даже самый опытный врач. Но это, ни в коей мере не означает, что врач не несет ответственности за свои действия, так как при выборе вида и метода медицинского вмешательства, он обязан исходить из основного правила "не навреди" и из знаний всего спектра возможных последствий, известных современной медицине.

6. В общем смысле под профилактикой понимается комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления или устранение факторов риска. Под профилактикой относительно системы охраны здоровья, в соответствии с комментируемой статьей, понимается комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья определен как один из принципов охраны здоровья, которые установлены в ст.4 комментируемого Закона.

Профилактику можно условно рассматривать в трех аспектах. Первый - это первичная профилактика, то есть меры, направленные на предупреждение возникновения факторов риска развития заболеваний в общем смысле. Такими мерами является пропаганда здорового образа жизни, вакцинация, развитие физической культуры и спорта, культуры питания и т.д. Второй аспект - это профилактика, как система мер, направленных на устранение факторов риска, возникающих при определенных условиях у отдельного лица или у группы лиц. Например, наличие стресса, чрезмерные физические нагрузки, иные неблагоприятные факторы могут спровоцировать возникновение заболевания, обострение хронического состояния, рецидив. Видами данного аспекта профилактики является проведение обязательных профилактических медицинских осмотров, диспансеризация и т.д. Третий аспект профилактики - это комплекс мероприятий, проводимый в целях реабилитации больных, восстановления их социальных и трудовых функций, психологического состояния и жизненной активности.

7. С понятием медицинского вмешательства тесно связано понятие диагностики, то есть комплекса медицинских вмешательств, целью которых является распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний или физиологических состояний. Существуют различные методы диагностики - лабораторные и инструментальные исследования, сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра и т.д. В широком смысле, диагностика (от греческого - способный распознавать) - это раздел клинической медицины, который изучает содержание, методы и этапы процесса распознавания болезней. На основании изучения индивидуальных особенностей организма, всестороннего медицинского обследования, анализа и обобщения полученных результатов устанавливается диагноз. Диагноз с научной точки зрения состоит из трех разделов - семиотика, методы обследования или диагностическая техника и методологическая основа (теория и методы постановки диагноза). Семиотика изучает специфические и неспецифические симптомы, составляющие характерную картину болезни. Устойчивая совокупность симптомов является синдромом заболевания.

Методы диагностического обследования подразделяют на основные и дополнительные или специальные. Основными методами являются осмотр больного, анамнез и т.д. Специальные методы более сложные, они основаны на применении научных достижений медицины и пополняются с развитием научных знаний. Специальными методами обследования являются рентгенодиагностика, электрофизические исследования, исследования на субклеточном уровне и обработка медицинских данных с помощью компьютерной техники, лабораторная микробиологическая диагностика, компьютерная томография, эндоскопия, ультразвуковая диагностика (УЗИ) и т.д.