Форма
Федеральная налоговая служба
Заявление |
(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма оператора лотереи, место его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, государственный регистрационный номер записи о создании оператора лотереи) |
просит включить в единый реестр лотерейных терминалов следующие сведения: |
(наименование лотереи, при проведении которой планируется использование лотерейных терминалов; дата и номер решения о проведении лотереи; срок проведения лотереи) |
N п/п | Наименование лотерейного терминала (изготовитель, страна происхождения) | Заводской номер | Адрес места нахождения лотерейного терминала | Количество лотерейных терминалов |
Приложение: | ||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, И.О.)* | ||
________________ * Отчество указывается при наличии. | ||||