О Порядке представления документов на получение средств из резервного фонда Правительства Российской Федерации

УТВЕРЖДАЮ

(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

(подпись, фамилия, и.о.)

"

"

200

г.

М.П.

СПИСОК
граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

(республика, край, область, автономный округ, автономная область, город, район, поселок, село)

N п/п

Фамилия, имя, отчество постра-
давшего

Адрес местожи-
тельства

Документ, удосто-
веряющий личность (серия,

Оказанная помощь (тыс. рублей)

Требуемая помощь из резервного фонда Правительства Российской

номер, кем и когда выдан)

из местного бюджета

из бюджета субъектов Российской Федерации

страховые возмещения

Федерации (тыс.руб.)

1

2

3

4*

5

6

7

Руководитель органа исполнительной власти (местного самоуправления)

Руководитель органа управления по делам ГОЧС

Начальник паспортно-визовой службы

(город (район))

(город (район))

(город (район))

(подпись, фамилия, и.о.)

(подпись, фамилия, и.о.)

(подпись, фамилия, и.о.)

М.П.

М.П.

М.П.