СОГЛАСОВАНО: | УТВЕРЖДАЮ: | |||||||||||||
Руководитель органа управления по делам ГОЧС города (района) | Глава администрации (местного самоуправления) города (района) | |||||||||||||
(подпись, фамилия, и.о.) | (подпись, фамилия, и.о.) | |||||||||||||
" | " | 200 | г. | " | " | 200 | г. | |||||||
М.П. | М.П. | |||||||||||||
АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
в | ||||||||||||
(наименование ЧС, дата) | ||||||||||||
(адрес объекта) | ||||||||||||
Наименование объекта | ||||||||||||
Собственник объекта | ||||||||||||
Характеристика объекта по конструктивным элементам | ||||||||||||
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость) | ||||||||||||
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам | ||||||||||||
(длина, ширина, высота, м, кв.м, куб.м) | ||||||||||||
Сумма нанесенного ущерба | ||||||||||||
Комиссия в составе: | ||||||||||||
Председатель комиссии: | ||||||||||||
(должность) | (фамилия, и.о.) | (подпись) | (дата) | |||||||||
Члены комиссии: | ||||||||||||
(должность) | (фамилия, и.о.) | (подпись) | (дата) | |||||||||
(должность) | (фамилия, и.о.) | (подпись) | (дата) | |||||||||
(должность) | (фамилия, и.о.) | (подпись) | (дата) | |||||||||