Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), форм медицинской документации и формы статистической отчетности в целях осуществления учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) и порядка их заполнения

Наименование медицинской организации*

Код формы по ОКУД __________

Код организации по ОКПО ___________

Медицинская документация
Учетная форма N 039/у

Адрес

Утверждена приказом Минздрава России

от 8 июня 2016 года N 355н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N_____

1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число ___ месяц ___ год __

2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.

3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2, родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___

7. Дата и время поступления: число ___ месяц ___ год ___ час ___ мин ___

8. Дата и время выписки (для живого донора): число ___ месяц ___ год ___ час ____ мин ____

9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число ___ месяц ___ год ___ час ___ мин ___

10. Медицинская карта стационарного больного N _______

11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):

11.1. основное заболевание:

код по МКБ-10**

11.2. осложнения основного заболевания:

11.3. конкурирующее заболевание

11.4. фоновое заболевание

11.5. сопутствующие заболевания

11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

12. Группа крови: О(I) - 1, А(II) - 2, В(III) - 3, АВ (IV) - 4. 13. Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.

14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1, отрицательное - 2, дата

исследования

15. Исследование крови на гепатит В: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования ____

16. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____

17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная - 2, дата исследования

________________

18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа (ткани) у живого донора органов (тканей) от: число ___ месяц ___ год ___

учетная форма N 039/у

19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на изъятие органа (ткани) от: число ___ месяц ___ год ___

20. Дата и время изъятия органов (тканей):

20.1. начало: число ___ месяц ___ год ___ час ____ мин ____

20.2. окончание: число ___ месяц ___ год ___ час ____ мин ____

21. Время начала холодовой ишемии: число ___ месяц ___ год ___ час ____ мин ____

22. Изъято органов (тканей)

N п/п

Органы (ткани)

Указать "+"

Медицинские организации, в которые переданы органы (ткани) для:

Должность, ФИО, подпись

хранения

трансплантации

1

Амниотическая оболочка

2

Белочная оболочка яичка

3

Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы

4

Верхняя конечность и ее фрагменты

5

Височная фасция

6

Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)

7

Кишечник и его фрагменты

8

Комплекс сердце-легкое

9

Кости свода черепа

10

Костный мозг

11

Легкие

11.1

Легкое правое

11.2

Легкое левое

12

Нижняя конечность и ее фрагменты

13

Нижняя челюсть

14

Печень

15

Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой

16

Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы

17

Почки

17.1

Почка правая

17.2

Почка левая

18

Селезенка

19

Сердце

20

Серозная капсула печени

21

Сосуды (участки сосудистого русла)

22

Трахея

23

Фиброзная капсула почки

24

Эндокринные железы

24.1

Гипофиз

24.2

Надпочечники

24.3

Щитовидная железа

24.4

Паращитовидная железа

24.5

Слюнная железа

24.6

Яичко

учетная форма N 039/у

23. Всего изъято и передано: органов _____ ед., тканей _____ ед.

24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:

24.1. наименование:

24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.

24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация предоставившая орган (ткань):________

25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации (пересадки) - 2

26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен - 1, с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию - 3, умер - 4.

Лечащий врач (врач - хирург)

Подпись

Ф.И.О.

Заведующий хирургическим отделением

Подпись

Ф.И.О.

Лечащий врач (врач-анестезиолог-реаниматолог)

Подпись

Ф.И.О.

Руководитель структурного подразделения медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология

и реаниматология"

Подпись

Ф.И.О.