Форма заявления о государственной регистрации прекращения права использования РИД на условиях принудительной лицензии
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей) | |||
Адрес для переписки | |||
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных) |
Заявление
Прошу зарегистрировать прекращение права использования РИД на условиях принудительной лицензии, зарегистрированной в Федеральной службе по интеллектуальной собственности | |||||||||||
, | |||||||||||
(указывается дата и номер государственной регистрации предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии) | |||||||||||
1. В отношении | |||||||||||
изобретения (изобретений), патент(ы) N | ; | ||||||||||
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N | ; | ||||||||||
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N | . | ||||||||||
2. Сведения о сторонах: | |||||||||||
2.1. Правообладатель | |||||||||||
. | |||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности) | |||||||||||
2.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии | |||||||||||
. | |||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) | |||||||||||
3. | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является: | ||||||||||
, | |||||||||||
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте) | |||||||||||
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с прекращением права использования РИД на условиях принудительной лицензии. | |||||||||||
4. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||||||
5. Подписи и печати сторон | |||||||||||
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица | |||||||||||
Подпись | |||||||||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | |||||||||||
Должность (для юридических лиц) | |||||||||||
Дата | |||||||||||
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лицензиата с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица | |||||||||||
Подпись | |||||||||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | |||||||||||
Должность (для юридических лиц) | |||||||||||
Дата | |||||||||||
Приложение: | |||||||||||
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; | |||||||||||
(представляется по инициативе заявителя) | |||||||||||
решение суда о прекращении права использования РИД на условиях принудительной лицензии; | |||||||||||
доверенность; | |||||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: | |||||||||||
не являющегося патентным поверенным; | |||||||||||
являющегося патентным поверенным. |
________________
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.