Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по государственной регистрации распоряжения по договору исключительным правом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы, программу для электронных вычислительных машин, базу данных (с изменениями на 7 июня 2017 года)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)

Адрес для переписки

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)

Прошу зарегистрировать предоставление права использования РИД на условиях принудительной лицензии:

1. в отношении

изобретения (изобретений), патент(ы) N

;

полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N

;

промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N

.

2. Условия предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии:

2.1. Территория действия

.

2.2. Срок предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии

на срок действия исключительного права;

на срок до (по)

;

сроком на

.

2.3. Объем использования

.

3. Сведения о сторонах:

3.1. Правообладатель

.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)

3.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии

.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)

4.

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:

,

(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с предоставлением права использования РИД на условиях принудительной лицензии, по данному заявлению.

5. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

6. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись

Печать (для юридических лиц, при наличии)

Должность (для юридических лиц)

Дата

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лица, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись

Печать (для юридических лиц, при наличии)

Должность (для юридических лиц)

Дата

Приложение:

решение суда о предоставлении права использования РИД на условиях принудительной лицензии;

доверенность;

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

не являющегося патентным поверенным;

являющегося патентным поверенным.