Форма заявления о государственной регистрации изменений, связанных с расширением предмета договора, по которому предоставляется право использования
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей) | |||
Адрес для переписки | |||
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных) |
Заявление
Прошу зарегистрировать изменения, связанные с расширением предмета договора, по которому предоставляется право использования, зарегистрированное в Федеральной службе по интеллектуальной собственности: | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается номер и дата государственной регистрации распоряжения по договору) | ||||||||||||||||||||||||||
1. В отношении | ||||||||||||||||||||||||||
товарного знака (товарных знаков) | ||||||||||||||||||||||||||
государственная регистрация N | ; | |||||||||||||||||||||||||
международная регистрация N | ; | |||||||||||||||||||||||||
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
изобретения (изобретений), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), | ||||||||||||||||||||||||||
регистрационный N | . | |||||||||||||||||||||||||
1.1. Дополнить предмет договора: | ||||||||||||||||||||||||||
товарным знаком (товарными знаками) | ||||||||||||||||||||||||||
государственная регистрация N | ; | |||||||||||||||||||||||||
международная регистрация N | ; | |||||||||||||||||||||||||
общеизвестным товарным знаком (общеизвестными товарными знаками) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
изобретением (изобретениями), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
евразийским патентом(ами) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
полезной моделью (полезными моделями), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
промышленным образцом (промышленными образцами), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
топологией интегральной микросхемы (топологиями интегральных микросхем), | ||||||||||||||||||||||||||
регистрационный N | . | |||||||||||||||||||||||||
2. Сведения об изменении: | ||||||||||||||||||||||||||
2.1. Вид договора | ||||||||||||||||||||||||||
исключительная лицензия, концессия; | ||||||||||||||||||||||||||
неисключительная лицензия, концессия. | ||||||||||||||||||||||||||
2.2. Территория действия | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
2.3. Срок действия договора | ||||||||||||||||||||||||||
на срок действия исключительного права; | ||||||||||||||||||||||||||
на определенный в договоре срок: | ||||||||||||||||||||||||||
на срок до (по) | ; | |||||||||||||||||||||||||
сроком на | . | |||||||||||||||||||||||||
2.4. Иные изменения | . | |||||||||||||||||||||||||
2.5. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или товары и услуги, в | ||||||||||||||||||||||||||
отношении которых предоставляется право использования средства индивидуализации | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
2.6. Наличие согласия на предоставление права использования результата интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по сублицензионному договору (субконцессии) | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(если такое согласие дано) | ||||||||||||||||||||||||||
2.7. Предоставление права использования может быть прекращено на основании расторжения договора в | ||||||||||||||||||||||||||
одностороннем порядке | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии такого условия) | ||||||||||||||||||||||||||
3. Сведения о сторонах договора: | ||||||||||||||||||||||||||
3.1. Правообладатель | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности) | ||||||||||||||||||||||||||
3.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный пользователь по договору | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) | ||||||||||||||||||||||||||
3.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) | ||||||||||||||||||||||||||
4. | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является: | |||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте) | ||||||||||||||||||||||||||
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией изменения в распоряжение исключительным правом по договору, по данному заявлению. | ||||||||||||||||||||||||||
5. Уплачены пошлины: | ||||||||||||||||||||||||||
по п. | 3.6.2 | 3.15.2 | ||||||||||||||||||||||||
по пп.6 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации; | ||||||||||||||||||||||||||
по пп.4 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о плательщике | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица) |
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица: | ||||||
ИНН: | КИО (если имеется): | ||||||
КПП: | КПП (если имеется): | ||||||
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||||
ИНН: | Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||
СНИЛС: | |||||||
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||||
6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||
7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов: | |||||||
подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным | |||||||
правом на РИД; | |||||||
удостоверенная нотариусом выписка из договора; | |||||||
договор, соглашение об изменении. | |||||||
8. Подписи и печати сторон | |||||||
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя, сублицензиара с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица | |||||||
Подпись | |||||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | |||||||
Должность (для юридических лиц) | |||||||
Дата | |||||||
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лицензиата, пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица | |||||||
Подпись | |||||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | |||||||
Должность (для юридических лиц) | |||||||
Дата | |||||||
Приложение: | |||||||
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; | |||||||
(представляется по инициативе заявителя) | |||||||
доверенность; | |||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: | |||||||
не являющегося патентным поверенным; | |||||||
являющегося патентным поверенным; | |||||||
документ, указанный в пункте 7 настоящего заявления; | |||||||
иной документ. |
________________
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.