Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по государственной регистрации распоряжения по договору исключительным правом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы, программу для электронных вычислительных машин, базу данных (с изменениями на 7 июня 2017 года)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)

Адрес для переписки

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)

Прошу зарегистрировать изменения в предоставление права использования по

лицензионному договору;

сублицензионному договору, зарегистрированное в Федеральной службе по интеллектуальной

собственности:

.

(указывается дата и номер государственной регистрации распоряжения по договору)

1. В отношении:

товарного знака (товарных знаков)

государственная регистрация N

;

международная регистрация N

;

общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N

;

изобретения (изобретений), патент(ы) N

;

евразийского патента(ов) N

;

полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N

;

промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N

;

топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный

N

.

2. Сведения об изменениях:

2.1. Вид лицензии:

исключительная лицензия;

неисключительная лицензия (простая лицензия).

2.2. Территория действия

.

2.3. Срок действия договора

на срок действия исключительного права;

на определенный в договоре срок:

на срок до (по)

;

сроком на

.

2.4. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или товары и услуги, в

отношении которых предоставляется право использования средства индивидуализации

.

3. Наличие согласия на предоставление права использования результата интеллектуальной деятельности

или средства индивидуализации по сублицензионному договору

.

(заполняется при наличии такого условия)

4. Предоставление права использования может быть прекращено на основании расторжения договора

в одностороннем порядке

.

(заполняется при наличии такого условия)

5. Иные изменения

.

6. Сведения о сторонах договора:

6.1. Правообладатель

.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)

6.2. Лицензиат, сублицензиат

.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)

6.3. Сублицензиар

.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)

7.

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:

,

(указывается Ф.И.О.  представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией предоставлением права использования по данному заявлению.

8. Уплачены пошлины:

по п.

3.6.1

3.15.1 приложения к Положению о пошлинах;

по пп.6 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

по пп.4 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации

Сведения о плательщике

.

(указывается Ф.И.О.  физического лица или наименование юридического лица)

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица:

ИНН:

КИО (если имеется):

КПП:

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

Для иностранного физического лица:

ИНН:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

9. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

10. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов:

подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении

исключительным правом на РИД;

удостоверенная нотариусом выписка из договора, соглашения об изменении;

договор, соглашение об изменении.

11. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя, сублицензиара, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись

Печать (для юридических лиц, последнее при наличии)

Должность (для юридических лиц)

Дата

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лицензиата, сублицензиара, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись

Печать (для юридических лиц, последнее при наличии)

Должность (для юридических лиц)

Дата

Приложение:

документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;

(представляется по инициативе заявителя)

доверенность;

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

не являющегося патентным поверенным;

являющегося патентным поверенным;

документы, указанные в пункте 10 настоящего заявления;

иной документ.