Форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования по лицензионному договору, договору концессии
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей) | |||
Адрес для переписки | |||
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных) |
Заявление
Прошу зарегистрировать предоставление права использования по договору:
1. | Лицензионному; | |||||||||||||||||||||||||
сублицензионному; | ||||||||||||||||||||||||||
коммерческой концессии; | ||||||||||||||||||||||||||
субконцессии. | ||||||||||||||||||||||||||
2. В отношении | ||||||||||||||||||||||||||
товарного знака (товарных знаков) | ||||||||||||||||||||||||||
государственная регистрация N | ; | |||||||||||||||||||||||||
международная регистрация N | ; | |||||||||||||||||||||||||
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
изобретения (изобретений), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
евразийского патента(ов) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N | ; | |||||||||||||||||||||||||
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный | ||||||||||||||||||||||||||
N | . | |||||||||||||||||||||||||
3. Вид | ||||||||||||||||||||||||||
исключительная лицензия (концессия); | ||||||||||||||||||||||||||
неисключительная лицензия (концессия). | ||||||||||||||||||||||||||
4. Территория действия | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(если территория определена договором) | ||||||||||||||||||||||||||
5. Срок действия договора | ||||||||||||||||||||||||||
на срок действия исключительного права; | ||||||||||||||||||||||||||
на определенный в договоре срок: | ||||||||||||||||||||||||||
на срок до (по) | ; | |||||||||||||||||||||||||
сроком на | . | |||||||||||||||||||||||||
6. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или товары и услуги, в отношении | ||||||||||||||||||||||||||
которых предоставляется право использования средства индивидуализации | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
7. Наличие согласия на предоставление права использования результата интеллектуальной деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
или средства индивидуализации по сублицензионному договору | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(если такое согласие дано) | ||||||||||||||||||||||||||
8. Предоставление права использования может быть прекращено на основании расторжения договора в | ||||||||||||||||||||||||||
одностороннем порядке | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии такого условия) | ||||||||||||||||||||||||||
9. Сведения о сторонах договора: | ||||||||||||||||||||||||||
9.1. Правообладатель(и) | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности) | ||||||||||||||||||||||||||
9.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный пользователь | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) | ||||||||||||||||||||||||||
9.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) | ||||||||||||||||||||||||||
10. | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является: | |||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте) | ||||||||||||||||||||||||||
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией предоставлением права использования по данному заявлению. | ||||||||||||||||||||||||||
11. Уплачены пошлины: | ||||||||||||||||||||||||||
по п. | 3.1 | 3.11 | ||||||||||||||||||||||||
по пп.6 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации; | ||||||||||||||||||||||||||
по пп.4 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о плательщике | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица) |
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица: | |
ИНН: | КИО (если имеется): | |
КПП: | КПП (если имеется): | |
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | |
ИНН: | Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | |
СНИЛС: | ||
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: |
12. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||
13. В случае подачи заявления одной из сторон договора представляется один из следующих документов: | |||||
подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным | |||||
правом на РИД; | |||||
удостоверенная нотариусом выписка из договора; | |||||
договор. | |||||
14. Подписи и печати сторон | |||||
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя, сублицензиара, вторичного правообладателя, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица | |||||
Подпись | |||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | |||||
Должность (для юридических лиц) | |||||
Дата | |||||
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии), лицензиата, пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица | |||||
Подпись | |||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | |||||
Должность (для юридических лиц) | |||||
Дата | |||||
Приложение: | ||
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; | ||
(представляется по инициативе заявителя) | ||
доверенность; | ||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: | ||
не являющегося патентным поверенным; | ||
являющегося патентным поверенным; | ||
документ, указанный в пункте 13 настоящего заявления; | ||
другой документ (указать, какой). |
________________
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.