Форма заявления о государственной регистрации залога по договору
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей) | |||
Адрес для переписки | |||
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных) |
Заявление
Прошу зарегистрировать залог, последующий залог исключительного права по договору в отношении:
1. | |||||||||||||||||||||||
Товарного знака (товарных знаков) | |||||||||||||||||||||||
государственная регистрация N | ; | ||||||||||||||||||||||
международная регистрация N | ; | ||||||||||||||||||||||
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N | ; | ||||||||||||||||||||||
изобретения (изобретений), патент(ы) N | ; | ||||||||||||||||||||||
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N | ; | ||||||||||||||||||||||
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N | ; | ||||||||||||||||||||||
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный N | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
2. Срок действия залога: | |||||||||||||||||||||||
на срок действия исключительного права | |||||||||||||||||||||||
на определенный срок: | |||||||||||||||||||||||
на срок до (по) | ; | ||||||||||||||||||||||
сроком на | . | ||||||||||||||||||||||
3. Ограничения права залогодателя использовать или распоряжаться исключительным правом | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
4. Сведения о сторонах договора: | |||||||||||||||||||||||
4.1. Правообладатель-залогодатель | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности) | |||||||||||||||||||||||
4.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) | |||||||||||||||||||||||
5. | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является: | ||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте) | |||||||||||||||||||||||
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией залога исключительного права по данному заявлению. | |||||||||||||||||||||||
6. Уплачены пошлины: | |||||||||||||||||||||||
по п. | 3.3 | ||||||||||||||||||||||
по пп.6 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации; | |||||||||||||||||||||||
по пп.4 п.1 ст.333.30 Налогового кодекса Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||
Сведения о плательщике | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица) |
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица: | |
ИНН: | КИО (если имеется): | |
КПП: | КПП (если имеется): | |
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | |
ИНН: | Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | |
СНИЛС: | ||
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: |
7. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | ||||||
подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным | ||||||
правом на РИД; | ||||||
удостоверенная нотариусом выписка из договора; | ||||||
договор. | ||||||
9. Подписи и печати сторон | ||||||
Подпись | ||||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | ||||||
Должность (для юридических лиц) | ||||||
Дата | ||||||
Подпись(и) и (или)печать(и) (последнее - при наличии) залогодержателя, последующего залогодержателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица | ||||||
Подпись | ||||||
Печать (для юридических лиц, при наличии) | ||||||
Должность (для юридических лиц) | ||||||
Дата | ||||||
Приложение: | ||||||
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; | ||||||
(представляется по инициативе заявителя) | ||||||
доверенность; | ||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: | ||||||
не являющегося патентным поверенным; | ||||||
являющегося патентным поверенным; | ||||||
документ, указанный в пункте 8 настоящего заявления; | ||||||
другой документ (указать, какой). |
________________
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.