УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 15 июня 2016 года N 491п
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица
________________
При формировании формы может использоваться сокращенный набор её реквизитов.
Реквизиты запроса, на основании которого сформированы сведения: | ||||||
Системный номер | _______________________ | |||||
Дата приема | "__" _________ ___ года | |||||
Исходящий номер системы персонифицированного учета | ||||||
__________________ | ||||||
| ||||||
Сведения о застрахованном лице: | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения "__" _____________ ____ | ||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета: | ||||||
Вариант пенсионного обеспечения в системе обязательного пенсионного страхования, выбранный застрахованным лицом 1967 года рождения и моложе | ||||||
(направление страховых взносов на формирование только страховой пенсии, направление страховых взносов на формирование страховой и накопительной пенсий (6% индивидуального тарифа страховых взносов)) | ||||||
Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) _______ | ||||||
Стаж (учтенный для целей назначения пенсии) | ||||||
____ лет _______ месяцев _____ дней |
1. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) и его составляющих:
________________
ИПК рассчитан по сведениям, полученным от работодателей, а также по сведениям о периодах осуществления Вами другой социально значимой деятельности (период прохождения военной службы по призыву, периоды ухода за детьми, за инвалидами, иное), отраженных в Вашем индивидуальном лицевом счете. ИПК за период до 2015 года рассчитан исходя из условий назначения страховой пенсии по старости на общих основаниях и может быть уточнен при назначении страховой пенсии с учетом выбранного варианта пенсионного обеспечения.
Период | Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица, руб.коп. | Сумма начисленных страховых взносов на страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента, руб.коп. | Величина индивиду- | Продол- | Работо- |
до 2015 года | X | X | X | ||
с 1 января 2015 года | |||||
… | |||||
2. Сведения (пенсионные права), на основании которых рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 2015 года:
2.1. среднемесячный заработок за 2000-2001 годы ____ руб. ____ коп.;
2.2. общий стаж до 2002 года ____ лет ____ месяцев _____ дней;
2.3. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в подпунктах 2.1 и 2.2 настоящего пункта
Работодатель | Календарный год | Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней) | Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении страховой пенсии |
_______________
Сведения о заработке начали предоставляться работодателями в ПФР только с 1998 года.
2.4. расчетный пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов за 2002-2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала) _____ руб. __ коп.
Работодатель | Календарный год | Сумма страховых взносов, руб.коп. | Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней) |